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Manolin Funeral Home
Calle Jose C. Barbosa
Las Piedras, PR 00771
(787) 733-5875~733-4444
Después de llenar este formulario, será dirigido a ver y descargar el documento con los Requerimientos para los servicios.
INFORMACION DEL FALLECIDO
Nombre
Apellidos
*
Conocido por (Apodo)
Dirección (Barrio o Urbanización)
Ciudad
Estado (País)
Código Postal
Estado Civil
-None-
Casado/a
Divorciado/a
Soltero/a
Viudo/a
Nunca se Casó
Cónyuge (Nombre Esposo/a)
Fecha de Nacimiento
Donde Falleció?
-None-
Muerto/a al llegar (DOA)
Ambulatorio (Emerg.) (Outpatient/ER)
Hospitalizado (Impatient)
Casa de Salud
Hospital
Hogar
Asilo
Otro
Nombre del Hospital o Asilo
Tipo de Servicio
-None-
Sepelio
Velatorio y Cremación
Cremación Directa
Traslado
Otro
Nombre del Informante
*
?
Nombre del Informante. Persona quien llena este Formulario.
Parentesco con el Fallecido
?
Que queda el fallecido de usted?
Teléfono del Informante
Correo Electrónico (Email) del Informante
Hora de Cita
-None-
08:00AM
08:30AM
09:00AM
09:30AM
10:00AM
Cargar Archivo, Tome Fotos de los ID
?
Favor de tomar foto a su licencia, y la del fallecido.
El límite de tamaño de los archivos es de 20 MB.
Notas
